Пиелонефрит биохимические показатели. Untitled Document

utf-8Untitled Document

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В детской уроандрологической практике большую проблему представляет вторичный пиелонефрит и его осложнения, отягощающие течение послеоперационного периода. Наиболее частой причиной развития вторичного пиелонефрита является механическая или гидродинамическая обструкция. В связи с этим можно выделить отдельную группу больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХОП), предиктором формирования которого является наличие обструктивных уропатий, таких как гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, следствием которых становятся септическая инфекция, нефросклероз и в конечном итоге возможна полная утрата функции почки, приводящая к инвалидизации. В связи с этим больные с ХОП часто нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Возианов А.Ф. и соавт., 2002, Малкоч А.В. и соавт., 2005).
Ранний послеоперационный период у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, также как при многих других критических состояниях, нередко сопровождается выраженной катаболической реакцией организма с генерацией острофазного ответа. Метаболические нарушения, возникающие на фоне таких стрессовых ситуаций, как хронический воспалительный процесс, оперативное вмешательство, являются предикторами развития вторичной питательной недостаточности (Курек В.В. и соавт., 2000., Bruun L.I., et al., 1999., Castella-Serna L., et al., 1996., Chandra R. K. 1991.).
Нутритивная недостаточность служит фактором снижения защитных свойств организма, что приводит к более частым обострениям пиелонефрита, длительному заживлению ран после оперативного вмешательства и медленному восстановлению функции страдающей почки (Sencal M., et al., 2000.).
С конца 1960-х годов началось изучение иммунопатогенеза при пиелонефрите (Яцык С.П., и соавт., 2007.). В последние годы активно изучаются иммунобиологические механизмы развития ХОП, доказано участие некоторых клеточных, гуморальных и других факторов в развитии заболевания.
Представляется важным разработать научный дифференцированный подход к диагностике нарушений метаболизма и флогогенной активности у данной категории больных детей. Необходимо обосновать и разработать методы нутритивной поддержки с включением продуктов энтерального питания для детей с ХОП в раннем послеоперационном периоде с целью минимизации осложнений обструктивных уропатий, таких как нефросклероз и возможная утрата функции почки. Целесообразно определить оптимальные сроки и необходимый объем коррекции нарушений нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
В связи с этим разработка комплексного подхода к оценке нутритивного статуса, своевременная коррекция выявленных нарушений у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является актуальной проблемой современной уроандрологии и детской нутрициологии.
Цель исследования: оценить нутритивный статус и флогогенную активность у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах и разработать методы коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную оценку нутритивного статуса детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах на основе соматометрических показателей.
2. Изучить особенности метаболических нарушений и течения воспалительного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом на основе оценки биохимических показателей крови.
3. Обосновать и разработать лечебные рационы для детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде с включением продуктов энтерального питания.
4. Оценить эффективность использования специализированных продуктов энтерального питания у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
5. Разработать алгоритм назначения нутритивной поддержки у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании комплексного обследования с включением соматометрических и биохимических показателей проведена оценка нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде. Установлено, что у большинства пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом показатели физического развития находились в пределах средневозрастных величин. Нарушения нутритивного статуса были выявлены у больных с тяжелым течением основного заболевания (нефросклерозом, активным течением микробно-воспалительного процесса) или наличием сопутствующего заболевания (врожденным пороком развития сердечно-сосудистой системы). При этом анализ биохимических показателей концентрации белков, обладающих высокой скоростью синтеза и катаболизма не выявил существенных отклонений от референтных значений.
Доказано, что все больные с хроническим обструктивным пиелонефритом на первые сутки после оперативного вмешательства, независимо от вида и объема операции, имеют риск развития питательных расстройств, что подтверждается достоверным повышением уровней С-реактивного белка, орозомукоида, 1-антитрипсина и уменьшением концентраций трансферрина и альбумина по сравнению с дооперационным периодом.
Более чем у трети обследованных пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на 1-е сутки после проведения оперативных вмешательств выявлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная со стрессовым и травматическим воздействием оперативного вмешательства, что привело к развитию питательной недостаточности и выраженной активности воспалительного процесса.
Установлено, что использование в качестве нутритивной поддержки специализированных продуктов в составе лечебных диет позволяет на 5-е сутки послеоперационного периода значительно уменьшить дефицит пищевых нутриентов и энергии в питании больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, в отличие от группы пациентов, получавших рационы на основе натуральных продуктов.
Показано, что у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на фоне проводимого дополнительного энтерального питания с использованием специализированных продуктов отмечалось повышение концентраций транспортных белков и снижение уровня провоспалительных протеинов. Однако в группе больных, получавших традиционные рационы с использованием натуральных продуктов, положительной динамики изучаемых белков не отмечено, что свидетельствует о сохранении катаболической направленности обменных процессов.
Впервые показано положительное влияние синбиотической добавки к пище на функциональное состояние толстой кишки у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. При этом у большинства детей отмечены положительные изменения в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры – бифидобактерий и лактобацилл и снижения количества условно-патогенной флоры, в том числе на фоне антибиотикотерапии.
Практическая значимость работы
Предложен комплекс информативных соматометрических и биохимических показателей для оценки недостаточности питания у больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационных периодах. Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных в раннем послеоперационном периоде.
Показано, что у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде наиболее надежными и диагностически значимыми маркерами состояния метаболизма служат биохимические показатели, среди которых наиболее информативными являются уровни трансферрина, транстирретина и альбумина в плазме крови.
Установлена высокая эффективность нутритивной поддержки в ранние сроки после оперативного вмешательства, что способствует предотвращению развития недостаточности питания и, как следствие, облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений, рецидивов микробно-воспалительного процесса, уменьшает риск развития нарушений парциальных функций почек, сокращает сроки реабилитационного периода.
Разработан алгоритм оптимальной нутритивной поддержки у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику уроандрологического отделения и отделения питания здорового и больного ребенка НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, февраль, 2011), Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, сентябрь, 2011).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах, включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практические рекомендации, 38 таблиц, 13 рисунков, список литературы, включающий 60 отечественных и 127 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем и методы исследований.
Работа выполнена в уроандрологическом отделении (зав. отделением – д.м.н. С.П. Яцык), отделении питания здорового и больного ребенка (зав. отделением – д.м.н., профессор Т.Э. Боровик) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.А. Баранов).
Для решения поставленных задач обследовано 65 детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в возрасте от 3 месяцев до 15 лет.
Биохимические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии (руководитель - д.м.н., профессор Баканов М.И.) и лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Маянский Н.А.)
Концентрация белков сыворотки крови - альбумина, транстиретина, орозомукоида, С- реактивного белка, 1-антитрипсина - определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием антисывороток фирмы The Binding Site (Великобритания).
Содержание в сыворотке крови общего белка, белковых фракций определяли с помощью электрофоретической системы фирмы Pardgon и Beckman Coulter (США).
Трансферрин сыворотки крови определялся с использованием полностью автоматического биохимического анализатора Synchron Cx 5 Delta (США).
Микробиологические исследования были выполнены в лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН (руководитель - д.б.н., профессор Катосова Л.К.).
Оценка физического развития детей проводилась согласно нормативным непараметрическим (центильным) таблицам ВОЗ, 2003.
Анализ фактического питания проводился опросно-анкетным методом. Учет и коррекцию фактического питания детей в до- и ранний полеоперационный периоды проводились в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления энергии, белков, жиров, углеводов для детей разных возрастных групп («Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», МР 2.3.1.2432 -08).
Оценка качественного состава и энергетической ценности рационов проводилась по таблицам справочника «Химический состав Российских пищевых продуктов», под ред. Скурихина И.М. и Тутельяна В.А., 2008.
Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., USA), Microsoft Excel - 2007. Количественные показатели оценивались с помощью средней арифметической величины (m) и стандартного отклонения (SD). Сравнивая количественные признаки при неправильном распределении, данные представлялись в виде медианы (Me). Для качественных показателей использовались методы непараметрической статистики. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с помощью критерия x2 Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под наблюдением находилось 65 пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом различной этиологии в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, среди которых 39 мальчиков (60%) и 26 девочек (40%). Важно отметить, что большинство детей (40%) были возрасте от 3 месяцев до 1 года (таблица 1).
На момент проведения оперативных вмешательств все дети находились в стадии клинико-лабораторной ремиссии течения ХОП, что у 47% детей достигалось путем применения антибиотикотерапии и уросептиков. У 53% пациентов на момент поступления в стационар микробно-воспалительный процесс не отмечался.
Таблица 1. Распределение обследованных детей с ХОП в зависимости от нозологии, возраста и пола (n=65)

Нозология

Пол

Возраст

Всего

3 мес. – 1 год

1 – 3 года

3 года -10 лет

10 -15 лет

Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
n = 30

24,6

21,5

Гидронефроз
n = 11

10,7

6,2

Мегауретер
n = 15

16,9

6,2

Другие уропатии, сопровождающиеся ХОП
n = 9

7,7

6,2

Итого

26 (40%)

14 (21,5%)

19 (29,2%)

6 (9,3%)

100

Оценка клинико-лабораторные показателей у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде
В дооперационном периоде с целью комплексной оценки нутритивного статуса у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом и определения риска развития расстройств питания после операции проводилась оценка соматометрических показателей и белкового статуса.
Оценка индекса массы тела установила, что у 70,9% обследованных пациентов отсутствовали нарушения нутритивного статуса, 16,9% детей опережали возрастные показатели физического развития, только у 12,2% больных отмечалась питательная недостаточность легкой степени.
Анализ результатов измерения кожно-жировой складки над трицепсом показал, что у большинства больных (84,8%) они находились в диапазоне 25th -75th перцентильного интервала, что косвенно свидетельствовало о нормальном питательном статусе этих детей. У 12,2% детей толщина КЖСТ была выше средних показателей, только у 3% пациентов показатели КЖСТ выходили за нижнюю границу нормы.
При оценке нутритивного статуса по показателю окружности плеча у 94% больных не установлено расстройств питания. Косвенные нарушения нутритивного статуса при измерении ОП (как избыток, так и дефицит) имели место в равной степени у 6% пациентов, из них у детей показатели превышали 75th перцентильную границу, у другой половины они были ниже 25th перцентильного интервала.
Результаты соматометрического обследования у больных хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде представлены на рисунках 1, 2.

Рисунок 1. Показатели индекса массы тела у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

Таким образом установлено, что у большинства детей (87,8%) с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде показатели физического развития были в пределах средне-возрастных величин или незначительно превышали таковые. Только у 12,2% детей (8 пациентов) - соматометрическими методами было выявлено снижение индекса массы тела, из них у 2-х детей (3%) были низкие показатели окружности плеча, у 2-х детей (3%) - кожно-жировой складки над трицепсом, что указывало на снижение нутритивного статуса. При анализе этих больных установлено, что у 3-х из них отмечалась легкая и средняя степень питательной недостаточности в результате дефицита пищевых веществ в рационе, а у 5-х детей – тяжелая степень, вследствие тяжести основного заболевания (нефросклероза, активности течения микробно-воспалительного процесса) или наличия сопутствующих заболеваний (врожденный порок сердца).
В качестве маркеров белковой недостаточности питания определяли в сыворотке крови концентрацию белков, обладающих высокой скоростью синтеза и катаболизма в печени.
Установлено, что средние концентрации изучаемых белков в дооперационном периоде у всех пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом, находились в пределах средне-возрастных величин (таблица 2).
Таблица 2. Средняя концентрация исследуемых белков у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

показа
тели
до
операции

ТТР, мг/дл

Тф, мг/дл

Алб, г/л

CERP, мг/дл

1АТ, мг/дл

Agp, мг/дл

СРБ, мг/л

Общий белок, г/л

Больные с ХОП
n = 46

9,7
±0,7

263,8
±7,9

41,0
±0,7

21,2
±1,1

162,4
±5,2

86,2
±5,1

1,9
±0,4

66,9
±0,9

Референтные значения

5-30

130-347

37-53

5-45

145-200

50-140

<10

48-80

Таким образом, несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточности питания в дооперационном периоде не было выявлено ни у одного ребенка.
Представляло большой интерес провести оценку фактического питания с подсчетом основных пищевых веществ и энергии у 8 детей с отставанием в физическом развитии, выявленном в дооперационном периоде. При этом установлено снижение содержания белка в рационах на 22-36% (в зависимости от возраста), жира - на 15-38% и углеводов - на 22-29%, энергетическая ценность суточного рациона была низкой и составляла 50-73% от средне-возрастной нормы.
В связи с тем, что снижение нутритивного статуса у данной группы детей отмечалось на фоне дефицита основных пищевых веществ и энергии, эти больные как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах требовали тщательного подхода к назначению диетотерапии с использованием продуктов энтерального питания.
После проведения комплексного обследования и плановой подготовки больных им было выполнено оперативное лечение, которое соответствовало нозологии, возрасту, активности микробно-воспалительного процесса, степени (стадии) заболевания (таблица 3).

Таблица 3. Оперативные вмешательства у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом

Нозология,
число пациентов

Характер проведенной операции

Число больных

пузырно-мочеточниковый рефлюкс
n=30

Эндоскопическая коррекция рефлюкса (с одной или с двух сторон),

35,4

Смотровая цистоскопия с последующим динамическим наблюдением

3,1

Антирефлюксная операция по методике Коэна («открытая»)

6,2

Неоимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой по методике Политано-Леатбеттера («открытая»)

1,5

гидронефроз
n=11

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по методике Хайнс-Андерсена. («открытая»)

12,4

Эндоскопическое бужирование, высокое стентирование ЛМС

3,1

Динамическое наблюдение

1,5

мегауретер
n=15

Резекция уретеровезикального сегмента мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой по методике Политано-Леатбеттера («открытая»)

4,6

Антирефлюксная операция по методике Коэна с резекцией предпузырных отделов мочеточника («открытая»)

6,2

Бужирование пузырно-мочеточникового соустья, с низким стентированием

9,2

Электрорезекция клапана задней уретры.

1,5

Эндоскопическая электрорезекция уретероцеле

1,5

Другие уропатии, сопровождающиеся ХОП
n=9

Нефрэктомия («открытая»)

7,7

Пластика уретры («открытая»)

1,5

Смотровая цистоскопия с последующим консервативным лечением

3,1

Наблюдение и консервативная терапия

1,5

Оценка клинико-лабораторных показателей у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде
Для оценки состояния пищевого статуса у обследуемых детей, подбора адекватной нутритивной поддержки, а также оценки эффективности выбранного питания и лекарственной помощи определялись соматометрические и биохимические показатели в раннем послеоперационном периоде в динамике (на 1-е и 5-е сутки).
Необходимо отметить, что тяжесть перенесенной операции, особенно открытой, а также вынужденный постельный режим, наличие дренажей, катетеров и т.д. затрудняли взвешивание пациентов на 1-е сутки после операции. Поэтому ключевым соматометрическим исследованием служила оценка динамики показателей калиперометрии кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча.
На 1-е сутки после операции при оценке показателей КЖСТ и ОП недостаточность питания была выявлена у 41,5% и 44,6% пациентов соответственно (рисунок 3,4).

Для более точной и объективной оценки направленности катаболических процессов, возникающих после проведенного хирургического вмешательства, выявления особенностей развития питательной недостаточности, а также подбора нутритивной поддержки проводилась оценка показателей белкового статуса.
Установлено, что во всех группах больных с ХОП на 1-е сутки после операции имело место снижение общего белка сыворотки крови (62,2±1,9 г/л (р<0,05)) и уровней большинства транспортных белков (ТТР, ТФ до 8,3±0,8 (р>0,05) и до 241,6±9,8 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина –до 37,3±1,1 г/л (р<0,05)). Исключение составили концентрации транстиретина у пациентов с мегауретером, которые имели тенденцию к повышению (в 1,2 раза). Концентрации провоспалительных белков значительно повышались во всех наблюдаемых группах (СРБ - до 28,6±2,2 мг/л (р<0,05), 1АТ – до 167,9±7,4 мг/дл (р>0,05)), что свидетельствовало о катаболической направленности метаболических процессов в этот период. Анализ показателей концентраций исследуемых белков в зависимости от характера оперативного вмешательства показал, что «открытые» операции приводят к более выраженным катаболическим реакциям в сравнении с эндоскопическими вмешательствами. Так, снижение уровней основных транспортных белков (общий белок до 60,3±1,9 г/л (р<0,05), ТТР, ТФ до 8,2±1,2 (р>0,05) и до 221,0±12,3 (р<0,05) мг/дл соответственно) плазмы крови было более выражено, при этом особо реагировал альбумин как основной резервный белок, в первую очередь отвечающий на послеоперационный стресс. После проведенного «открытого» оперативного вмешательства средняя концентрация альбумина становится меньше нижней границы нормы (34,6 г/л±0,9 (р<0,05)) и в сочетании с данными соматометрических показателей свидетельствует о развитии питательной недостаточности.
Отмечены значительные изменения концентраций белков острой фазы воспаления на 1-е сутки после операции, которые были более выражены после «открытых» операций, особенно у больных первых трех лет жизни. Так, уровень СРБ составил 28±2,2 мг/л (р<0,01)и превышал верхнюю границу нормы в 2,8 раза у детей раннего возраста и в 1,3 (р<0,05) раза у пациентов старше 3-х лет, что подтверждает тяжесть течения раннего послеоперационного периода и, как следствие, развитие питательной недостаточности после «открытых» вмешательств.
Таким образом, у больных детей с ХОП на 1-е сутки после проведения оперативных вмешательств установлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная со стрессовым и травматическим воздействием, как самой операции, так и длительностью хронического воспалительного процесса, что привело у большинства пациентов к развитию питательной недостаточности.
Организация нутритивной поддержки больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде
На первые сутки раннего послеоперационного периода все пациенты в зависимости от проводимой нутритивной поддержки были разделены на 3 группы: в I группу вошли 16 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, которым в качестве нутритивной поддержки была назначена кисломолочная смесь («НАН кисломолочный»);во II группу - 15 детей в возрасте от 3 до 15 лет, получавшие в качестве энтерального питания - гиперкалорийный продукт («Нутриен Иммун»); вIII группу(группу сравнения) - 15 детей, получавших, в зависимости от возраста, грудное или искусственное вскармливание в сочетании с продуктами и блюдами прикорма или стандартную послеоперационную диету из натуральных продуктов. При этом высокобелковые продукты (творог, кефир) назначались со 2-ого дня, мясо и овощи - с 3-его дня, с 4-ого дня больные получали молочные каши.
Схема назначении нутритивной поддержки с включением продуктов энтерального питания детям с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 4.

Таблица 4. Схема назначении энтерального питания детям с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

Сроки назначения питания

Возраст детей

до 1 года

от года до 3 лет

старше 3 лет

до операции

Грудное молоко, детские молочные смеси, диета №5

0 сутки п/о
(1 день)

парентеральное питание + суточного объёма питания
в 1-2 приема (не ранее, чем через 6 часов после операции)

«Нан КМ»

«Нутриэн Иммун»

I сутки п/о
(2 день)

«Нан КМ»
суточного объёма энтерального питания + парентеральное питание.

«Нутриэн Иммун»
полный суточный объём энтерального питания
или суточного объёма питания + парентеральное питание.

Кратность энтерального питания 5-6 раз

II сутки п/о
(3 день)

«Нан КМ»
полный суточный объём энтерального питания

«Нутриэн Иммун»
- каша безмолочная разведенная смесью 100-150 х 2 раза в день
- творог 50-70 г х 2 раза в день

III сутки п/о
(4 день)

«Нан КМ» +
- каша безмолочная разведенная смесью 50-100 г х 2 раза
- творог 10-25 г х 2 раза в день

«Нан КМ»
- каша безмолочная разведенная смесью 100-150 г х 2 раза
- творог 30-50 г х 2 раза в день

«Нутриэн Иммун»
- каша, творог
- овощное пюре 150-200 г/сутки
- мясное гаше (пюре, паровая котлета)
100 -150 г/ день

IV сутки п/о
(5 день)

«Нан КМ»
- каша, творог
- овощное пюре 100-150 г/сутки
- мясное гаше (пюре) 30-70 г/день

«Нан КМ»
- каша, творог
- овощное пюре 100-150 г/сутки
- мясное гаше (пюре, паровая котлета) 70 г-100 г/ день

«Нутриэн Иммун»
- каша, творог
- овощное пюре
- мясное гаше (пюре, паровая котлета)
- фруктовое пюре или печеное яблоко (100-200 г/день)

V сутки п/о
(6 день)

«НАН КМ»
- каша, творог
- овощное пюре
-мясное гаше (или пюре)
- фруктовое пюре или печеное яблоко
(50-100 г/день)

«НАН КМ»
- каша, творог
- овощное пюре, мясное гаше (пюре, паровая котлета)
-фруктовое пюре или печеное яблоко (100-150 г/день)

Диета № 5 (протертая) и
«Нутриэн Иммун»

Эффективность нутритивной поддержки больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде
Эффективность и адекватность назначения нутритивной поддержки оценивались по тем же показателям, которые использовались в дооперационном периоде. Для оценки были определены 5-е сутки после проведенной операции, что обусловлено возможностью объективного анализа динамики соматометрических и биохимических показателей.
Анализ химического состава рационов пациентов всех наблюдаемых групп на первые сутки после операции показал снижение всех основных нутриентов и энергии, независимо от возраста детей. Так, дефицит белка составил по возрастным группам (до 1 года - 23%, от 1 года до 3-х лет -18%, старше 3-х лет - 47%), жира - 36%, 31% и 46% соответственно, углеводов – 27%, 48%, 45% соответственно, энергетической ценности - 31%, 27%, 53% соответственно.
В дальнейшем, на 5 сутки после операции на фоне проведения нутритивной поддержки с использованием специализированных продуктов («НАН кисломолочный» и «Нутриен Иммун») отмечено существенное уменьшение недостатка нутриентов и энергии в рационах. Напротив, питание детей группы сравнения (с использованием стандартной послеоперационной диеты) было дефицитным по всем основным нутриентам и энергии. Так, при оценке фактического питания выявлено снижение по сравнению с возрастной нормой белка на 15-20%, жира - на 20-30%, углеводов - на 20-30%, энергетической ценности - на 15-30% (рисунки 5, 6, 7). Аналогичные тенденции получены Х.О. Ганиевой (1998) при оценке традиционной послеоперационной диеты у детей с хирургическими заболеваниями кишечника и Е.С. Васильевой (2011) – у пациентов с нейроонкологической патологией.

Установлено, что у детей I группы концентрация транспортных белков - транстирретина и трансферрина - к 5-м суткам послеоперационного периода возросла с 7,5±0,6 до 7,7±0,4 (р>0,05) и с 240,7±9,8 до 295±8,2 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина – с 36,8±0,8 до 40,7±0,9 (р<0,05) г/л, а концентрация СРБ достоверно снизилась с 28,6±2,2 мг/л до 1,0±0,4 мг/л.
У пациентов II группы средняя концентрация транстирретина и трансферрина повысилась с 8,2±0,4 и 244,5±11,2 до 12,4±0,7 (р<0,05) и 280±8,7 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина – с 38,5±0,6 до 43±0,7 г/л (р<0,05), а концентрация СРБ достоверно снизилась до 1,3±0,3 мг/л (р<0,05). У больных III группы (группы сравнения) уровни транстирретина и трансферрина практически не изменялись и составили 7,4±0,5 (р>0,05) и 248±7,9 (р>0,05) мг/дл соответственно, а концентрации СРБ оставались повышенными и были на уровне 5,4±1,2 мг/л (р>0,05), что согласуется с данным Ю.В. Ерпулевой (2006), полученными у детей с политравмами и ожогами.
Дисфункция органов малого таза, в том числе толстой кишки является предиктором осложненного течения микробно-воспалительного процесса мочевыводящих путей, а также восходящего вторичного пиелонефрита.
У 19 пациентов (29%) с ХОП при поступлении в стационар были выявлены дисфункции толстой кишки, из них склонность к запорам имела место у 13 больных, учащенный или разжиженный стул – у 6 детей.
При микробиологическом исследовании фекалий у 14 (74%) пациентов был диагностирован дисбиоз кишечника различной степени выраженности (от I до III степени) - рисунок 8.
Всем пациентам с ХОП с дискинезией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде в терапию была включена синбиотическая добавка к пище «Нормабакт», содержащая как пробиотики (bifidobacterium- Bb12 и lactobacillus acidophilus-La-5), так и пребиотики (рафтилоза) в возрастных дозах.
Клинические исследования установили нормализующее влияние синбиотика на функциональное состояние толстой кишки - как при склонности к запорам, так и при разжиженном стуле. При этом у большинства детей отмечены положительные изменения в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры – бифидобактерий с 108 до 1010 КОЕ/г и лактобацилл с 105 до 107 КОЕ/г и уменьшения количества условно патогенной флоры: снизился уровень гемолизирующей кишечной палочки с 108 КОЕ/г до 0, золотистого стафилококка - с 105 КОЕ/г и более до 0, на 1-2 порядка – энтерококка, в том числе на фоне антибиотикотерапии. (рисунок 9).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что пациенты с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде нуждаются в проведении оценки нутритивного статуса с использованием соматометрических показателей и определением концентраций транспортных и провоспалительных белков для назначения адекватного питания после хирургического лечения.
Показано, что после проведенных оперативных вмешательств у пациентов с ХОП происходят катаболические изменения в обмене веществ, приводящие к нарушениям нутритивного статуса, о чем свидетельствуют снижение показателей КЖСТ, ОП и перераспределение белкового пула.
Возникающие в раннем послеоперационном периоде расстройства пищевого статуса требуют назначения нутритивной поддержки за счет использования смесей для энтерального питания, содержащих легкоусвояемый белок, обогащенных функциональными компонентами (пре- и пробиотиками, витаминами и минеральными веществами). Показана высокая эффективность включения в комплексное лечение больных с ХОП синбиотической добавки к пище «Нормобакт» в плане нормализации функционального состояния толстой кишки и состава ее микрофлоры, что особенно важно при рецидивирующем течении пиелонефрита.

Разработанные методы диетологической коррекции препятствуют углублению катаболизма у больных с ХОП, вызванного хирургическим стрессом, способствуют уменьшению потерь мышечной массы, улучшают функционирование толстой кишки и состав кишечной микробиоты и, как следствие, повышают качество лечения оперированных пациентов, снижают риск послеоперационных осложнений и рецидивов пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

На основании проведенной комплексной оценки нутритивного статуса у большинства детей (87,8%) с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде показатели физического развития были в пределах средне-возрастных величин или незначительно превышали таковые. Только у 12,2% детей отмечалось снижение показателей, характерное для нарушения нутритвного статуса по результатам определения соматометрических исследований. При этом показатели белкового гомеостаза находились в пределах средневозрастных величин.

В раннем послеоперационном периоде у половины больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, не зависимо от типа хирургической коррекции и нозологии, отмечено снижение (за пределы 25 перцентиля) соматометрических показателей: кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча, что подтверждает стрессовое влияние оперативного вмешательства на состояние нутритивного статуса.

У всех детей с хроническим обструктивным пиелонефритом отмечены изменения показателей белкового гомеостаза на фоне перенесенного оперативного лечения и хронического воспалительного процесса. Наиболее достоверным (р<0,05) является снижение концентрации альбумина – до 37,3±1,1 г/л и трансферрина до 241,6±9,8 мг/дл и повышение концентрации С-реактивного белка - до 28,6±2,2 мг/л, что подтверждает преобладание катаболических процессов и активацию флогогенных реакций у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Назначение нутритивной поддержки с использованием продуктов энтерального питания, содержащих легкоусвояемый белок, микроэлементы, витаминный комплекс, пробиотики, длинноцепочечные полинасыщенные жирные кислоты у детей в раннем послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) приводит к стабилизации уровня транспортных и резервных белков (трансферрина, альбумина) и снижению концентрации С-реактивного белка, что свидетельствует об улучшении процессов метаболизма и снижению флогогенной активности.

Применение синбиотической добавки к пище оказывает положительное влияние на функцию толстой кишки и состав ее микробиоты у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде, что снижает риск развития обострений микробно-воспалительного процесса мочевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах необходимо определять состояние нутритивного статуса для оценки метаболических нарушений и проведения их своевременной и адекватной коррекции.

При выявлении нутритивной недостаточности у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде необходимо назначения лечебных диет с включением продуктов энтерального питания.

Для предотвращения развития катаболического стресса, оптимизации периода реабилитации, снижения частоты микробно-воспалительного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде рекомендовано назначение нутритивной поддержки с использованием продуктов энтерального питания.

Применение разработанного алгоритма и методики назначения нутритивной поддержки, направленной на коррекцию метаболических расстройств и питательного статуса в раннем послеоперационном периоде позволит оптимизировать комплексную терапию у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Яцык С.П., Боровик Т.Э., Дюсекеев И.А. Оптимизация нутритивной и медикаментозной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.// Материалы I съезда детских урологов-андрологов - М.О. – 2008. – С.38.

Дюсекеев И.А., Яцык С.П., Боровик Т.Э., Кутафина Е.К., Филянская Е.Г. Нутритивная и медикаментозная поддержка детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. // Педиатр – 2010. - том 1. - №1 Санкт-Петербург. –2010. – М. 28.

Боровик Т.Э., Семенова Н.Н, Кутафина Е.К., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л., Дюсекеев И.А. Опыт применения биологически активной добавки к пище «Нормобакт» у детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника.// Медицинский вестник Северного Кавказа – 2010. - № 3 (19). – С.12-13.

Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Кутафина Е.К., Яцык С.П., Катосова Л.К., Дюсекеев И.А. Оценка клинической эффективности биологически активной добавки к пище «Нормобакт» у детей с хирургической и соматической патологией.// Педиатрия – 2010. – том 89. - № 5. - С. 124-129.

Tatiana Borovik, Natalia Semenova, Elena Kutafina, Sergey Yacyk, Ilya Dusekeev, Natalia Zvonkova, Vladimir Studenikin, Surayo Tursunhuzhaeva Clinical efficacy of Normobakt in children with surgical/somatic pathology: a biologically and symbiotically active food supplement.// A Cochrane review journal «Evidence-based child health» -2011. - V.6.- supplement 1. – p. 135.

Список сокращений
Agp – орозомукоид ( 1 – гликопротеин кислый)
CERР – церулоплазмин
1-АТ – а 1-антитрипсин
Алб – альбумин
ИМТ – индекс массы тела
КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом
ОП – окружность плеча
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ТТР – транстиретин
Тф – трансферрин
ХОП – хронический обструктивный пиелонефрит
ЭП – энтеральное питание